Didim Belediyesi
T.C. DİDİM BELEDİYESİ

ÖZEL GEREKSİNİMLİ VATANDAŞ BAŞVURU FORMU

Sosyal Hizmetler Müdürlüğü • Mola Evi Hizmeti

1 Kişisel Bilgiler

T.C. Kimlik No girildiğinde daha önce başvuru yapılmışsa bilgiler otomatik yüklenir.

2 Engel ve Eğitim Bilgileri

Engel Durumu * (birden fazla seçilebilir)
Engel Oranı *
Engel Düzeyi *
Eğitim Durumu *

3 Sağlık Bilgileri

Özel gereksinimli çocuğun/bireyin kullandığı ilaçlar kurumumuz sorumluluğunda değildir.

4 Dilek / Öneri / Mesaj

5 Beyan ve Onaylar

AÇIK RIZA ONAYI (KVKK) *
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında tarafıma gerekli bilgilendirme yapılmıştır. Bu formda paylaştığım kişisel verilerimin ve sağlık verileri dâhil özel nitelikli kişisel verilerimin; Didim Belediyesi Sosyal Hizmetler Müdürlüğü tarafından Mola Evi hizmetinin planlanması, yürütülmesi ve tarafımla iletişim kurulması amacıyla işlenmesine, mevzuattan doğan yükümlülükler dışında üçüncü kişilerle paylaşılmamasına açık rıza veriyorum.
“Aşağıda kimlik bilgileri yazılı, velisi olduğum kişinin/kendimin, Didim Belediyesi Sosyal Hizmetler Müdürlüğü bünyesinde hizmet veren Mola Evi hizmetinden yararlanmasını istiyorum. Kurumunuza ulaşım amacıyla tahsis edilen Engelli Nakil Aracıyla yapılacak seyahatler dahil olmak üzere, velisi olduğum kişinin/kendimin kurumunuzda kaldığı ve nakil aracında bulunduğu süre içerisinde meydana gelebilecek her türlü kazanın sorumluluğunu aldığımı beyan ederim.”
Bu formda verdiğiniz bilgiler 6698 sayılı KVKK kapsamında yalnızca başvuru işlemleri amacıyla
T.C. Didim Belediyesi sunucularında güvenle saklanır, üçüncü kişilerle paylaşılmaz.

Başvurunuz Alındı

Başvurunuz başarıyla kaydedildi. Sosyal Hizmetler Müdürlüğü değerlendirme sonrası sizinle iletişime geçecektir.

Bilgilerinizi güncellemek isterseniz bu sayfaya tekrar gelip
T.C. Kimlik No girmeniz yeterlidir.